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2021 CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南更新主要集中在放射治疗部分与系统治疗部分。

4月23-24日在北京召开的CSCO指南大会是中国肿瘤领域最重要的会议之一。在24日的会场上， 北京大学肿瘤医院周军教授和大家分享了胆道恶性肿瘤 （biliary tract carcinoma，BTC）诊疗指南的更新要点。

BTC主要包括胆囊癌和胆管癌，约占所有消化系肿瘤的3%，绝大多数为腺癌，侵袭性强，预后极差，5年存活率＜5%。且BTC的诊疗明显有别于肝细胞癌。今年中国临床肿瘤学会（CSCO）对BTC诊疗指南进行了更新，主要更新内容在放射治疗部分与系统治疗部分。

放射治疗：战胜质疑，终获认可

■ 更新点1：术后辅助放疗终获认可

对于肝内及肝外胆管恶性肿瘤术后存在切缘阳性 （R2切除） ，推荐进行术后辅助放疗 。 （ I级专家推荐 ，2A类证据）

对于肝内及肝外胆管恶性肿瘤R0术后N+者，推荐进行术后辅助放疗 。 （ II级专家推荐， 2A类证据）

关于胆道恶性肿瘤的辅助放射治疗是否能让患者获益，在以往一直是一个争论不休的话题，因此，在既往CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南当中I级专家推荐的选项是参加临床试验，辅助放射治疗并未得到最高级别的专家推荐认可。

在2020年发表的一篇MATE分析，针对肝外胆管癌及胆囊癌在放疗中获益程度的研究，再结合原有0809前瞻II期研究均支持对切缘阳性的BTC进行术后辅助放疗，因此在本次指南更新当中，术后存在切缘阳性的辅助放射治疗被列为I级专家推荐内容。

■ 更新点2：姑息放疗中立体定向体部放疗（SBRT）崭露头角

对于不可手术，但病灶较为局限的肝内胆管癌，可考虑SBRT治疗。 （II级专家推荐，2A类证据）

由于目前放射治疗技术的进步及SBRT的逐渐开展，以SBRT为代表的精准放射治疗在保护正常肝脏组织及对肿瘤的控制在不可切除的BTC中得到证实，基于一些前瞻研究及回顾性研究和MATE分析的结果，对于不可手术，但病灶较为局限的肝内胆管癌，SBRT治疗被列入了II级专家推荐。

系统治疗：精准治疗，曙光乍现

2021版CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南在系统治疗部分更新较多，主要集中在精准治疗的靶向、免疫治疗方面。

■ 更新点1：晚期二线治疗再添一种治疗选择

晚期BTC二线治疗增加BRAF V600E突变肿瘤推荐达拉非尼+曲美替尼。 （II级专家推荐，2A类证据）

2020年发表的小样本研究显示：关于达拉非尼+曲美替尼对于BRAF V600E突变肿瘤治疗有效率达到了47%，远远超过二线化疗有效率5%。虽然BRAF V600E突变仅占全部胆道肿瘤3%左右，但以往BRAF V600E突变被认为是一个预后较差的指标。精准治疗指导下，能够获得相对较好的治疗疗效，并且达拉非尼+曲美替尼这两种药物患者在中国可以买到、使用。考虑到疗效及药物可及性，因此被列为了II级专家推荐。

■ 更新点2：胆道肿瘤当中第一个成功的靶向治疗药物

携带异柠檬酸脱氢酶 （IDH1） 突变抑制剂的经治肝内胆管癌患者建议Ivosidenib （AG-120） 治疗。 （III级专家推荐，1A类证据）

国内研究的数据表明，大概有8%-11%的肝内胆管癌患者存在IDH1的突变基因。III期临床研究ClarDhy试验结果显示在IDH1突变患者在使用了IDH1抑制剂的患者有15%（25例）治疗时间超过1年，无进展生存期（PFS）及校正后的总生存期（OS）均得到了阳性结果。虽然该药物的疗效喜人，但由于该药物目前在国内不可及和高昂的药物费用（将近3万美金/月），故此专家推荐级别为III级。

图1.使用IDH1抑制剂的患者PFS明显优于安慰剂组

■ 更新点3：胆道恶性肿瘤靶向治疗的新曙光

成纤维细胞生长因子受体2 （FGFR2） 基因融合/重排经治TBC患者建议pemigatinib或Infigratinib （BGJ389） 治疗。 （III级专家推荐，2A类证据）

FGFR是一类典型的受体酪氨酸激酶，FGFR的高表达、突变等导致其信号通路异常激活，与多种恶性肿瘤的发生发展密切相关。国内人群大概只有5%左右存在FGFR2基因融合/重排。国外的两款FGFR抑制剂pemigatinib、Infigratinib（BGJ389）在治疗FGFR2基因融合/重排都取得了比二线化疗药好的客观缓解率（ORR）。并且研究显示，FGFR2抑制剂用的越早，药物的有效率就越高。因此，目前多家单位在开展FGFR2抑制剂一线治疗对比GC化疗方案的临床研究，也许会有突破性的进展也未可知。

目前由于证据级别较低及国内药物不可及的原因，只给予了FGFR2抑制剂III级专家推荐。

■更新点4：靶向联合免疫研究有效率仍待进一步探索

仑伐替尼+帕博利珠单抗用于TBC二线治疗。 （III级专家推荐，2B类证据）

之所以仑伐替尼+帕博利珠单抗这一治疗方案在二线胆道恶性肿瘤的治疗中仅仅被列为III级专家推荐，是因为仑伐替尼+帕博利珠单抗在各家单位公布的治疗结果相对参差不齐：最高治疗有效率报道将近40%，而有的单位有效率报道仅有10%。由于目前仑伐替尼+帕博利珠单抗均为小样本量的研究，且证据级别较低，故此仅获得III级专家推荐。

■ 更新点5：一线治疗新增选项

GEMOX+仑伐替尼+特瑞普利单抗在晚期胆道恶性肿瘤的一线治疗。 （III级专家推荐，2B类证据）

国内有小样本量研究显示GEMOX+仑伐替尼+特瑞普利单抗治疗方案，虽然该研究样本量较少（仅有30例患者），但客观有效率（ORR）高达80%，疾病控制率为93.3%且为国内第一项免疫+靶向+化疗的治疗方案。因此，被列为晚期胆道肿瘤一线治疗方案，III级专家推荐。

图2 GEMOX+仑伐替尼+特瑞普利单抗良好实验结果

小结

2021年CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南更新主要集中在放射治疗及系统治疗方面。在放射治疗方面：术后辅助放疗对TBC患者的获益得到越来越多专家的认可，晚期不可切除的TBC患者也被推荐进行SBRT方案。

今年指南系统治疗的更新给大家带来更多的治疗决策的选择，在精准治疗思路下，进行了高通量测序后TBC患者有了更多更好的药物可以选择，包括靶向、免疫、抗血管生成等一系列药物组合，新的药物和新的研究或许会给TBC患者带来更多令人振奋的好消息。

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：钱多乐

责任编辑：快乐小杨

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