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腹腔镜腹壁切口疝修补术存在的问题、

争议与对策

乐 飞，李健文

中国实用外科杂志,2018,38(2):183-186

摘要

腹腔镜腹壁切口疝修补术从1993年诞生迄今，已发展25年。最初因为技术操作相对简便，切口相关并发症少，代表性术式腹腔内补片平铺术（IPOM）获得迅速推广。随着缺损关闭和补片固定等核心技术问题的逐步优化，以及在边缘切口疝领域的突破，腹腔镜腹壁切口疝修补术更是极受推崇。但因为补片材料学等因素的限制，置于腹腔内的补片随着时间的推移开始出现相关的并发症，疝外科专科医师的治疗策略开始逐步从“腹腔内”走向“腹腔外”。但以MILOS为代表的新技术同样充满了问题与争议，是否会成为革命性的转折点，尚有待于进一步的临床实践检验。

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科 上海市微创外科临床医学中心，上海200025

通信作者：李健文，E-mail：ljw5@yeah.net

在20世纪，开放手术获得了巨大发展。但随着时间的推移，手术切口相关的长期并发症之一——切口疝的问题日渐凸显。在微创外科时代开启之前，用腹壁开放切口去解决腹壁切口疝问题，是外科界的惟一选择。但随着20世纪末微创外科浪潮的掀起，外科医师在面对腹壁切口疝时，又增加了一种应对策略，腹壁切口疝的治疗取得了长足、迅猛的发展。经过25年的发展，腹腔镜手术治疗腹壁切口疝也遇到了新的临床问题与争议，面对这些挑战，腹腔镜外科医生也在不断研究和制定相应的对策和解决方案。

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腹腔内补片平铺术的诞生及其两大核心问题

1993年，美国医师LeBlanc在Surgical Laparoscopy & Endoscopy杂志发表了一篇论文，正式拉开了腹腔镜切口疝修补术的历史帷幕［1］。虽然其所应用的“腹腔内补片平铺术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）”技术，最早是由Toy和Smoot在1991年应用于腹股沟疝修补术时首创［2］。但毫无争议的是LeBlanc首次用IPOM开启了腹腔镜手术治疗腹壁切口疝的新纪元。

由于操作技术相对简便、无须分离腹壁组织、切口相关并发症发生率显著降低、补片不受尺寸限制等诸多优点，IPOM在世界范围内迅速普及，成为腹腔镜腹壁切口疝修补术的主导术式［3］。LeBlanc在论文中报道了他和同事所完成的5例腹腔镜切口疝修补术，术中并未在腹腔镜下关闭缺损，仅用膨化聚四氟乙烯（ePTFE）补片做超出缺损边缘1.5～2.0 cm的覆盖并固定。然而，若用今日疝外科医师的眼光去审视当时的手术，会发现该手术存在疝缺损未予关闭、补片有效重叠覆盖范围不足等问题。因此，缺损的处理策略和补片的应用策略，从一开始就是腹腔镜腹壁切口疝手术治疗的两大核心问题。

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缺损处理与补片固定策略的演进

2.1 从IPOM到IPOM-plus 在IPOM开展的早期阶段，疝缺损大多不关闭。2012年，Moreau等［4］回顾分析2002—2011年的22篇高质量大宗案例报告时，只有4篇报告中应用了关闭缺损的策略。但随后出现的一系列问题让外科医师意识到关闭缺损的重要性，Chelala等［5］的大宗病例（1326例）报道IPOM术后长期随访（平均随访78个月）的结果显示，关闭缺损后慢性疼痛、膨出的发生率和复发率均显著下降。与之前不关闭缺损的“桥接法”相对应，关闭缺损的“加强法”IPOM术又被称为IPOM-plus。与腹股沟疝无张力修补术的治疗原理不同，国际内镜疝学会（IEHS）在其制定的腹腔镜切口疝治疗指南中明确指出：腹腔镜腹壁切口疝手术并不属于“无张力”手术［6］。Nguyen等［7］在2014年发表的系统综述也证实，IPOM一期关闭缺损后，复发率从4.8%～16.7%下降至0～5.7%，血清肿的发生率从4.3%～27.8%下降至5.6%～11.4%。同年我国发布的《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》明确指出：切口疝应尽可能关闭缺损以加强腹壁功能［8］。

2.2 补片固定策略的优化 与传统的切口疝修补术不同，IPOM中将补片置于腹腔内，为了避免复发，需要予以充分且妥善的固定，有贯穿悬吊法、缝合固定法、疝钉固定法等，但术后疼痛给病人带来痛苦，也给医师造成了困扰。于是逐渐出现了双圈疝钉固定法、单圈疝钉联合四角悬吊固定法、单圈疝钉联合医用胶固定法，以期改善术后疼痛的临床问题。此后，从高分子材料疝钉到可吸收疝钉的出现，该问题获得了较好的解决。不得不承认，当代疝外科临床问题的解决有时更依赖于材料学和工程学进步。

需要指出的是，与LeBlanc处理的中线腹壁切口疝不同，在处理诸如耻骨上疝、剑突下疝、肋缘下疝、腰疝等边缘切口疝时，补片固定困难则并非单靠疝钉材质进步所能解决［9］。以临床上较为常见的耻骨上疝为例，单纯选用IPOM时，补片的下方是固定于缺损的下缘，会导致膀胱的膨出或复发。当将补片隔着腹膜固定于耻骨梳韧带和耻骨联合时，却影响了膀胱的生理性充盈空间，导致尿频尿急的症状。笔者对IPOM技术进行改良，在膀胱上缘横行切开腹膜和双侧脐内侧皱襞，充分游离Retzius间隙后再插入补片，并妥善固定于耻骨梳韧带和耻骨联合，再将打开的腹膜重建于腹壁，成功避免了对膀胱充盈的影响，又预防了膀胱的膨出和复发［10］。Sharma等［11］在2011年将该术式命名为经腹部分腹膜外修补术（transabdominal partial extraperitoneal，TAPE）。此后，笔者又率先将TAPE技术应用到腰疝的治疗中，取得了良好的疗效［12］。在治疗剑突下疝和肋缘下疝时，还需要应用“三联”技术，即离断肝圆韧带和肝镰状韧带至第二肝门水平、补片覆盖膈肌至少5 cm、沿肋缘下进行加强固定。

2.3 以关闭缺损为核心目标的手术技术革新 尽管关闭缺损的重要性已经扎根于外科医师的治疗理念，但临床上仍不免遇到应用常规技术无法完全关闭的缺损，于是以关闭缺损为核心目标的手术技术革新随之到来。腹腔镜腹壁切口疝手术技术的进步，常得益于经过多年发展的开放腹壁切口疝技术的启发。1990年，Ramirez等［13］最早报道结构分离技术（component separation technique，CST），该技术是在半月线附近离断腹外斜肌腱膜，从而获得缺损两侧腹壁组织的额外推进潜能。施行CST技术后，额外推进的距离在上腹部可达5 cm，脐水平可达10 cm，下腹部也可达近3 cm；双侧同时施行CST，则可以在上腹部、脐水平、下腹部分别获得额外的10 cm、20 cm、6 cm的缺损关闭的可观潜能。基于该技术原理，2007年Rosen等［14］报道在动物猪模型中开展腹腔镜和开放CST（E-CST vs. CST）的对比研究，在内镜下通过小戳创完成腹外斜肌腱膜的松解。由于皮下组织在腔镜组操作时未予以游离，腹壁组织向中线推进的距离约为开放手术组的86%，但随后的临床报道指出了E-CST切口相关并发症发生率低的显著优势［15］。

在CST技术之后，2012年Novitsky等［16］提出了腹横肌松解术（transversus abdominis release，TAR）。该技术的要点是沿腹直肌后鞘游离至半月线处，再离断腹横肌的附着点，从而让后鞘获得更大的游离度，以实现缺损的关闭。也为后续的补片放置准备一个较大的Sublay层面空间。但与开放CST存在的问题类似，巨大的开放切口，带来了不可忽视的切口感染问题，进而会威胁补片的安全。一旦发生补片感染，其结果往往是灾难性的。因此，2016年Belyansky等［17］发表了基于腹腔镜技术平台和TAR原理的L-TAR版本，在腹腔镜下经腹腔打开后鞘并进行后续操作，避免了巨大的腹壁切口及其可能造成的相关并发症。

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补片相关并发症推动的术式革新

3.1 从“腹腔内”到“腹壁内” IPOM的低复发率（复发率为6%）可以和开放手术Sublay补片修补（复发率为5%）相媲美，低于Onlay修补（复发率为17%）、Inlay修补（复发率为17%）以及开放入路IPOM修补（复发率为7.5%）［18］。此外，IPOM问世后的十余年间，各种类型的防粘连补片不断推出：美国FDA于1993年（IPOM诞生）批准了GORE-TEX补片和MycroMesh补片，1994年批准了DualMesh；1997年先后批准了Composix系列的E/X和L/P补片；2000年更是同时批准了Sepramesh和Physiomesh［19］，后者更是动用了FDA的510（k）条款获得快速批准，但后期因复发率高而被全面召回。在补片迅猛发展的前15年间，手术技术的发展相对滞后，因为IPOM技术结合当时临床满意的补片，已经可以很好地解决腹壁切口疝的问题。但所谓的防粘连补片只是“组织隔离（tissue-separating）”，并非真正理想的“防粘连（adhesion-preventing）”。随着时间的推移，隔离层大多在2～4周后吸收，补片相关的腹腔脏器粘连、肠瘘、补片侵蚀等问题逐渐出现，也逐渐开始挑战IPOM在腹腔镜疝外科医师心目中的主导地位［20］。

根据文献报道，早在2003年Chowbey等［21］就已描述了在腹腔镜下进行腹膜外腹壁疝修补的技术。由于21世纪初补片相关并发症尚未成为IPOM的挑战，操作相对复杂的术式暂未赢得用武之地。但随着补片相关并发症的问题不断凸显，重要的革新趋势应运而生，即将补片从腹腔内（intra）向腹腔外（extra）转移。这是现有补片无法满足临床实际使用需求的一个理性选择和必然结果。

3.2 MILOS系列术式的机遇与挑战 2015年，德国疝外科名家Reinpold率先在Schumpelick主编的德文版《疝（第5版）》中提出了MILOS概念，所谓MILOS（mini/less open sublay）即在腹腔镜技术的支持下，通过腹壁小切口完成开放Sublay修补的工作。MILOS的理念减小了腹壁切口的创伤，降低了切口相关并发症发生率的同时，还可以在Sublay层面放置补片。既避免了补片与腹腔脏器接触可能引发的相关并发症，又可以应用普通补片替代腹腔内应用的防粘连补片，卫生经济学效益也得到了很好的体现。但因需要专门设计的EndoTORCH器械，某种程度上限制了该技术的全面推广。

2016年，Köckerling等［22］的研究在MILOS理念的基础上衍生出了腔镜辅助的白线重建术（endoscopic-assisted linea alba reconstruction，ELAR）。与MILOS一样，ELAR通过腹壁小切口进入Onlay层面，在距离白线约2～3 cm处纵向打开双侧前鞘，为关闭缺损提供足够的筋膜组织，再将置入的补片与双侧残余前鞘缝合固定，以达到强化修补目的，并命名为ELAR plus，在脐疝、上腹部疝、腹直肌分离症病人中具有一定的优势。2017年2月，Schwarz等［23］报道了不依赖于特殊器械，完全基于常规腹腔镜器械的E-MILOS技术，同样在脐疝合并腹直肌分离症的病人中取得了良好效果，也因此衍化出了反向TEP（R-TEP）的概念。值得一提的是，我国香港地区Yang［24］也提出了相对于IPOM的PPOM（preperitoneal onlay mesh）的概念，借鉴TAPP的理念进行腹腔镜下的切口疝修补。但也需要理性地看到，这类术式耗时相对长，文献报道ELAR平均需2 h左右，最长3 h，E-MILOS平均需2.5 h，最长达4 h余，然而实际演示时却有更长的耗时记录。随着手术时间的延长，病人发生麻醉负荷相关并发症的风险随之显著升高，这也是疝外科医师应该重视的一个重要关注点。只有围手术期综合管理全面到位，才能够保证腹腔镜切口疝修补术治疗的综合质量。当然，随着手术技术的日益成熟，新术式也有可能会成为未来的主流术式。

综上所述，尽管近十年的腹腔镜腹壁切口疝的发展主要聚焦于手术方法学的演化，但也必须承认，补片是现代疝外科修补术的关键因素［24］。随着材料学和生产工艺学的进一步发展，疝外科医师对技术的诉求可能会随之下降。目前尚无法预见，未来的十年甚至更久的时间内是否会迎来下一轮补片技术井喷。但不管是手术技术的进一步发展，还是补片技术率先迎来革命性突破，基于腹腔镜技术平台的腹壁切口疝手术治疗都将会拥有更好的解决策略。最后还要指出，腹壁切口疝的开放手术修补与腹腔镜手术修补同样具有良好的治疗效果，二者之间并非单纯的排他性竞争关系。腹壁切口疝的疾病异质性很大，不同的病人会存在不同的具体问题，需要具体问题具体分析，严格把握手术指征和术式选择才能让病人获得最佳的个体化治疗。

（参考文献略）

（2017-12-25收稿）

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